感謝前輩Apin大以前的貢獻，小弟在此貢獻一些醫療觀點。
小弟也只能就在住院病房care過的癌症病人做經驗分享。
※ 引述《spirit119 (一二三木頭人)》之銘言：
: ※ [本文轉錄自 Gossiping 看板 #1aVIITg6 ]
: 作者: sponge88 (CIRCUS LIFE) 看板: Gossiping
: 標題: [新聞] 獨家｜癌末男化療住院　保險公司不甩醫
: 時間: Mon Jun 5 07:56:11 2023
: 1.媒體來源:
: 壹蘋新聞網
: 2.記者署名:
: 記者王志弘／台南報導
: 3.完整新聞標題:
: 獨家｜癌末男化療住院　保險公司不甩醫囑拒賠！他等嘸救命錢放棄治療
: 4.完整新聞內文:
: 2023/06/04 08:57
: 【記者王志弘／台南報導】台南一名中年男子3年多前向宏泰人壽投保醫療險，今年（2023
: 年）初因肺腺癌末期接受化療，保險公司依約給付實支實付，理賠二次近40萬元醫藥費，但
: 第三次卻認定「化療藥沒有出現副作用、無須住院」等為由拒賠，他不滿保險公司凌駕醫囑
: ，也不忍欠債拖累妻小，只好放棄治療；家屬則怒控「根本合法詐騙集團，大鯨魚吃定小蝦
: 米！」宏泰人壽表示，就保戶所提供資料，依據保單條款約定事項審議，經醫療專業評估與
: 判斷，做出最完善處置。
: 台南新營這名45歲趙姓男子是土水師傅，與37歲妻子育有一對子女。趙妻說，2020年12月透
: 過保險經紀人投保宏泰人壽「薰衣草醫療險方案」，月付1937元，便可享醫療費實支實付以
: 及失能等給付，還可終身續保，她覺得划算也很有保障。
: 2021年9月份，趙男頻上診所看感冒，仍久咳不癒，到大醫院檢查發現竟是肺腺癌第四期，
: 轉到成大醫院治療，一開始吃標靶用藥，但控制成效不佳，又接受電療，不過癌細胞仍擴散
: 到骨頭、腦部。醫師去年底建議須化療，並經開腦手術來評斷病情，以選定化療用藥。
: 趙妻表示，醫生當時有告知要注射癌思停、剋鉑停等用藥，價格昂貴，連同住院三天，單一
: 次醫藥費就高達18餘萬元。她特地向保險經紀人詢問是否可理賠，對方試算後回覆可全額實
: 支實付，丈夫才決定要接受痛苦又漫長的化療。
依照報導，這位病人一開始分期就是肺癌第4期，預後很糟。
雖然標靶吃了、放射性治療電過了，很快就多重轉移，stage IVc。
於是開始後線化療，文中提到開腦手術大概是要取腦轉移的癌症組織送基因定序，
因為肺癌如果要健保給付標靶藥物(如：Tagrisso)，得要有特殊突變才會付錢。
很可惜，看起來基因定序結果沒有可以使用的標靶藥，
所以開始打Carboplatin + Avastin的化療+標靶組合，只是健保不給付，要自費。
一般這種組合是3天2夜或2天1夜，有時候到了要追蹤CT時會順便在住院期間完成。
: 趙妻指出，化療大概每個月一次，宏泰人壽前二次有依約給付18.4萬元、18.8萬元的實支實
: 付，都是受理後沒幾天就撥款，「當時我還慶幸好險有宏泰」。不料今年3月的第三次同樣
: 療程卻遲遲未理賠，一個月後竟發文指稱，注射後未出現常見副作用症狀，也認為無住院之
: 必要性，拒絕給付，質疑「保險公司比成大醫師還懂治療？分明擺爛！凌駕醫療專業！」令
: 人傻眼又氣憤。
新聞內理賠函照片原文節錄：
「注射後未有腸胃穿孔、出血、...、噁心、嘔吐、嗜中性白血球減少症等
藥物常見副作用症狀」
=> 大部分這些副作用本來就很少在打完藥當天或隔天發生，症狀控制藥物已經很進步了
「且依據腫瘤科醫學會一般的醫理見解，(本次藥物)治療肺癌於門診實施即可，
無住院之必要性」
=> 本次爭點，可以吵架的地方就是「一般的」。
以這個病人的化療組合，確實可能門診治療室注射後回家的。
但這要看主治醫師的考量，對於已經有腦轉移的病人，
如果病人又很虛弱，我相信大部分醫師還是會收住院化療的。
因為看不到病歷，也不是親手照顧的，這位病人的病況就無從得知了。
至於為何前兩次有賠，這次以後沒賠我也不知道差別在哪裡。
關於住院必要性，
上網查詢評議與法院見解，可以大概簡化成
「主治醫師說了算」和「大部分醫師的共識」兩派，目前似乎沒有統一見解。
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** 請見zivking大後續回文， **
** 近年評議與法院見解對於住院必要性已趨於一致， **
** 以「大部分醫師的共識」（可算是醫療常規說）為住院必要性之判斷 **
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: 不具名的醫生表示，成大醫師安排化療、囑咐住院，即在專業上判定有必要性，保險公司有
: 疑慮，不該是自己找資料來判定，大可發文給成大來釐清，「專業對專業溝通，別讓病人成
: 為夾心餅乾」。他認為應該依照契約走，尊重醫療專業與保戶權益。
: 某部立醫院院長也說，肺腺癌化療至少要住院一天觀察，避免併發症。保險公司自作解釋，
: 有點離譜，說不過去。況且成大是醫學中心，一床難求，醫師也不可能賠上前途來配合病人
: 保險需求。
: 有保險員持不同看法，過去曾發生不少患者為申請給付，常「盧」醫師讓其住院，但實務上
: 卻是無住院必要，「病歷會說話！」。在未窺探全貌前，誰對誰錯很難說，相信評議中心自
: 有一把尺。
從保險法理、保險契約條款這些角度的解讀，已經有專業的版友推文了。
小弟就從醫院的經驗出發，
以癌症來說，醫師很常會詢問病人有多少預算或商業醫療保險，
因為全民健保雖然小病都給付，但是對於標靶、免疫治療這些高額費用實在沒辦法涵蓋。
這也不是只有台灣這樣，全世界的醫療支出佔GDP比重都在上升。
這當然牽扯到藥廠、國家、保險制度、病人之間的供需平衡和定價賽局，
各國也都在用各種方式降低醫療費用成長的狀況，例如學名藥、統一議價等。
醫療自費金額佔比上升一定是趨勢，目前看不到回頭的跡象。
以往全民健保是從供給端控制費用，也就是對醫師與醫院端進行總額管控和核刪制度等，
這是因為全民健保是病人繳健保稅給健保局，健保局再付錢給醫師和醫院，
所以健保局可以這樣控制費用。
但是商業醫療保險，是病人平常付保費，生病時病人要先付錢給醫院，再去申請理賠，
於是被拒賠的風險就轉嫁到病人身上。
癌症治療最重要的商業保險險種，大概為實支實付和癌症/重大傷病險這兩種，
以下這個故事在醫院很常見：
門診醫師：「XX藥要自費，你預算足夠嗎？」
癌症病人：「當然，我有實支實付呢！」
門診醫師：「好，安排住院治療」
然後住院打完化療 + 標靶 +/- 免疫治療後，
"出院順便帶自費的口服標靶藥物"
我在接這類型病人時，通常會慣例問他/她這次住院要帶幾顆標靶藥出院，
病人會看自己的實支實付額度，然後跟我說幾顆，
還要幫病人看有沒有買五送一的優惠
(對你沒看錯，有些藥廠會不定期推出優惠活動)
那麼，靜脈注射的標靶藥物都可以吵門診注射，
這些出院口服藥真的算是住院實支的給付範圍？
我是不知道。
保險公司賺錢的時候可能不會計較，
當大家都勒緊褲帶時這大概是第一個開刀的項目吧。
雖然大家都在講實支實付，
但如果你還沒有足夠資產，
癌症/重大傷病險也要考慮一下，
這大概是癌症病人看多的心得吧。
: 「那是救命錢啊！」趙妻氣憤地說，用藥、住院等醫囑都是醫生的專業決定，也有診斷證明
: 書可證，宏泰拒賠原因令人無法信服。她向宏泰申訴反映，電話轉來轉去，卻遲遲未給回覆
: ，只好申請金融消費評議，希望能討一個公道。
: 至於療程，趙妻不願先生坐以待斃，向夫家、娘家借款約40萬元，以進行後續第四、第五次
: 療程，但趙男仍決定放棄第六次治療，對妻子說「我不想拖累你們….」還想拖著病體去工
: 作，更令妻子難過自責。
: 趙妻經營平價飲料店，一杯利潤僅5、6元，月收大約3萬元，得支撐一家四口。她感嘆，好
: 不容易沒有惡化，也控制住了，卻遭遇保險公司不甩醫師專業，相當不捨先生在生理上很痛
: 苦，心底還得承受這些….
: 「沒錢了，只能被迫放棄治療！」她說，不知道會不會影響病情，就聽天由命吧！呼籲大家
: 慎選保險公司，不要向他們一樣買錯還任人宰割。
: 宏泰人壽指出，本著保險公司應盡善良管理人之注意、公平待客及合法合規的精神，每一筆
: 理賠給付皆須對全體保戶負責，相關作業皆以合理合法的標準、嚴謹負責的態度辦理。此案
: 就保戶所提供之資料，依據保單條款約定事項審議，並經醫療專業的評估與判斷，本公司已
: 做出最完善的處置。
: 宏泰人壽表示，5月12日收到保戶申訴後，已於5月18日先以電話回覆說明處理進度。對於目
: 前處理結果不如保戶預期，本公司深感遺憾，後續亦將持續與保戶溝通，尋求理解與共識，
: 以維護全體保戶權益。
: 5.完整新聞連結 (或短網址):
: https://tw.nextapple.com/local/20230604/CB7C27775A664A3C0C4F54E30AE539A3
: 6.備註:
:

長知識，推

出院時一併拿多少份數的藥物，很多時候也是實支理賠審查必要性的爭議點

有實支實付條款已經寫明限住院期間用藥，這家實支實付帶藥出院的理賠爭議可能就會大一些

推實務

你講的帶藥出院這段，依照條款來看本不符契約本旨

推~

化療後感染住院，實支該不該賠，應該賠化療感染住院後，出院時自費14萬口服標靶，該不該賠，不應該理由：不是該次住院的治療用藥條款很重要，你講這麼多的假設，請問是依條款第幾條保險公司應該給付？你貼的條款都表示：「被保人因疾病或意外，以健保身分接受住院診療」。所以，本次被保人住院是指因為「癌症」這個疾病，還是指「因治療癌症所生的併發症」？如果是前者，因為癌症而住院，出院順便給口服標靶藥，不要太誇張理賠應該不會太計較若為後者，因「治療癌症所生併發症」而住院，而再給口服藥就說不過去了重點是「因疾病」住院，而「發生」被保人應自行負擔或健保不給付…，你貼的三個條款都有明文約定：「所發生」哈哈，寫的有點亂，有問題你儘量問https://i.imgur.com/eCfEuA2.jpg

因為有的保險公司尺度比較寬

別說口服標靶藥，你去找早期評議或裁判，女性生產出院順便開一堆除疤藥膏，很多保險公司也不買帳啊醫療常規跟檢查常規，都是必要性審查需要考量的點，無論是保險爭議或者醫療糾紛醫師最重要的是告知義務，包括治療方案、所需費用、可能後遺症等，至於保險是否給付，這是保險從業人員的領域