黎巴嫩視角：抗議行動是推手　重新譜寫國家與人民關係
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賈達利
美利堅大學黎巴嫩分校教授
黎巴嫩新政府現有機會為更穩定、更公正、更繁榮的未來培植沃土，全面重整醫療系統，將是鞏固民心、帶領國家邁向成功的一大步。
大規模抗議行動近來橫掃黎巴嫩，直接的導火線是黎國政府計畫對汽油、菸草和Whatsapp等社群平台徵稅。持續擴大的經濟、社會、環境及健康醫療差距，則是為動亂添柴加薪的遠因，也是下一任政府（首相人選未定）應設法解決的難題。
政府官員要滿足抗爭者對公平正義的訴求，就必須著手對醫療公衛系統進行長遠改革。
可以肯定的是，黎巴嫩政府已多方面讓人民失望，貪汙腐敗、積弱不振，都逐步耗盡了該國資源（黎巴嫩的債務對GDP比在全球名列前茅），還釀成一場垃圾處理危機。內戰、外患及其它威脅加速了經濟下滑，進而造成失業率節節攀升，社會落差急遽擴大。
但醫療資源不均也許是最根本的病灶，畢竟國民健康是經濟繁榮與社會正義之本。黎巴嫩的醫療可近性及品質近年來均見提升，但現行的國家管理體系、財政及實務推行，仍將許多有需者排除在外。
現今約半數黎巴嫩人口沒有任何形式的健保照護。他們因此合乎次級和三級照護條件，政府對公私立醫院指定醫療費用限額，其餘由公共衛生部給付。
然而，公衛部在政令推行上有失明確。它試圖在不同醫療層級間疏導病患，引導無健保者至公立醫院就醫，但顯然力不從心，成效不彰。
隨著黎巴嫩65歲以上老年人口持續增加，公衛部肩頭的擔子只會愈來愈重。截至2050年，老年人口預估將從現在的7.3%升至21%。由於正規部門勞工健保於64歲退休時失效，且黎國未實施老人年金，至多一半的老年人口可能完全沒有健保保障。（在社會安全福利方面，非正規部門勞工的處境更糟）
行政關卡、政治侍從主義、教派分權制、宗教情結和自費及非正規醫療費用（回扣、紅包）等的氾濫求索，都惡化了醫療資源的不均。黎巴嫩的醫療自付額甚高，佔總金額的36.5%，低收入戶家庭更要負擔不成比例的成本。殘疾人士佔黎巴嫩人口10到15%，但他們的需求往往受到漠視。
更糟的是，黎巴嫩醫療系統側重療傷治病，而預防保健及初級醫療僅分配到不到一成的公共健康支出。一些風險因素可控性高的非傳染性疾病，如心臟病、癌症、糖尿病等，卻佔了約9成死因。
改革的第一步是改變思維。
國民健康不只是醫療問題，它隸屬於一整個社會、經濟、政策交織的生態網絡，這意味著，要推動醫療保健，就要鑒別政治社會勢力如何影響健康、要解決那些會威脅大眾健康的環境因子（如空氣污染和垃圾處理）、並完善社會保障政策（如殘障或失業族群福利金），欲使政策與目標更一致，決策過程就必須將充分且周密的證據放在考量首位。
這樣的改革給予繼任政府一個機會，重新譜寫國家與人民的關係。
近期的抗議行動恰好提醒上位者：市井小民正是促成改變的關鍵。改革後的醫療系統（或更廣泛言之，公共政策）必須更精準地回應民眾需求，並透過充分的公共參與確保這一點。
同時，立法機關應研擬機制，強化醫療系統內各級當責能力。黎巴嫩正為貪腐所蠹，醫療部門也不例外：醫療提供方曠職、索求非正規費用、挪用公款、竄改醫療帳單、與藥廠有不當來往，這些現象正告猖獗。
改革必須透過如強制公開定期績效、公開財務帳目等手段，優化上對下的透明度，更應強化社會責任，例如成立社群監督委員會、確立公民社會監察角色、推動參與式預算、全民評量機制、並重視媒體素質。
現在，黎巴嫩新任政府可把握機會，為更穩定、更公正、更繁榮的未來培植沃土，堅定的民意支持是改革成功的前提，全面重整醫療系統，將是鞏固民心的一大步。